违

纪

情

况

事实

陈述

辅导员意见

                                         签字：            年  月  日

二级学院意见

                                         签字（盖章）：       年  月  日

学

工

处

意

见

                                          签字（盖章）：    年  月  日                                              

校领

导

意

见

                                         签字（盖章）：   年  月  日