吉安市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为了规范全市城镇职工基本医疗保险管理工作,保障参保人员享受城镇职工基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》（赣府厅发〔2011〕29号）的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 吉安市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员均适用本办法。

第三条 城镇职工基本医疗保险应当遵循的原则：

（一）权利义务对等；

（二）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

（三）公平、公正、公开；

（四）统一、规范、便民、效率。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行参保范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一、信息系统统一的设区市市级统筹制度。

第五条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作，并负责组织实施市本级工作。

县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的组织实施和管理工作。

各级医疗保险经办机构负责本级城镇职工基本医疗保险具体业务的经办工作。

财政、发改、卫生计生、食品药品监督、民政、审计、公安、保险协会等部门应当在各自职责范围内协同做好城镇职工基本医疗保险的有关工作。

第六条 建立全市统一的医疗保险信息管理系统，参保人员门诊及住院就诊时，持社会保障卡（或医保卡）记账医疗，实行全市“一卡通”即时结算管理。

推进省内异地和跨省异地就医联网记账医疗服务，实现基本医疗保险、大病保险等“一站式”同步结算。

第七条 加强医疗保险经办机构业务培训和队伍建设，统一经办流程和服务标准，提高服务质量和工作效率，为参保人员提供规范、优质、高效、便捷的服务。

第八条 城镇职工基本医疗保险纳入市、县（市、区）两级激励机制范围，并由同级财政列入预算。

第二章 筹资标准

第九条 医疗保险费按照以下标准筹集：

（一）用人单位按照本单位职工上年度工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳，个人缴纳部分由单位代扣代缴；

（二）灵活就业人员按照上年度参保地在岗职工平均工资标准的8%缴纳；

（三）失业人员在领取失业保险金期间的城镇职工基本医疗保险费，由失业保险经办机构以全市上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按照8%的比例统一缴纳；

（四）职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,按照8%的比例缴纳；

（五）经医疗保险经办机构审批同意，并报同级人力资源和社会保障行政部门批准的工业园区民营企业和连续停产停业一年以上的国有和大集体困难企事业单位在职职工可参加单建统筹的城镇职工住院医疗保险，用人单位按本单位职工上年度工资总额的3%缴纳。

国有和大集体关破改及困难企业退休人员，一次性缴费参加医疗保险的企业军转干部，其筹资标准按照省文件规定执行。

第十条 城镇职工基本医疗保险的参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险，不得重复享受待遇。

第十一条 参加城镇职工基本医疗保险的参保人员应当同时参加城镇职工大病保险，主要由单位按照年度确定的筹资标准缴纳。

灵活就业人员等参加城镇职工大病保险，由个人按照年度确定的筹资标准缴纳。

此前已一次性缴费参加大病保险的关破改企业的退休人员（含内退人员）等维持原缴费水平不变，同等享受城镇职工大病保险待遇。

大病保险筹资标准及政策范围内医疗费用最高支付限额依据经济社会发展水平和上级有关政策规定进行动态调整。

第三章 参保登记和基金征缴

第十二条 所有用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》和原劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号）的规定，自用工之日起30日内到所在地医疗保险经办机构为其职工申请办理医疗保险登记。

第十三条 用人单位应当集体参保（含请长假、内退、停薪留职、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员）。

参保单位在参保登记时应当提供法人证书、法定代表人身份证复印件、单位人员花名册、工资发放表等相关资料，到当地医疗保险经办机构办理参保手续。

基本医疗保险年度按自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）（下同）计算。

第十四条 城镇职工基本医疗保险参保单位续保缴费从每年11月开始，参保单位应当向参保地医疗保险经办机构申报参保人员情况及缴费基数，并按照医疗保险经办机构核定后打印的缴费通知单缴费。

第十五条 各单位参保职工出现新增、减少或者发生人员身份变更等情形，应当填写《参保人员变更表》并附相关资料报医疗保险经办机构。

参保单位新增人员，应当凭有关人事主管部门开具的工作介绍信和核定的工资表及调入单位的证明，在调入后1个月内到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

参保人员在本统筹区参保单位之间流动或者调动工作，应当及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

调入和调离本统筹区参保人员，应当及时到医疗保险经办机构办理接续转移手续。

第十六条 用人单位应当确定专人负责城镇职工基本医疗保险工作，并每年向职工公布本单位全年城镇职工基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第十七条 城镇职工基本医疗保险的缴费基数，以上年度参保地在岗职工平均工资为标准。

在岗职工平均工资以市统计局正式对外公布的数据为准；工资总额及工资收入的计算口径，以国家统计局规定的为准。

第十八条 城镇职工基本医疗保险参保单位和参保人员参保登记后，从每年的11月起到医疗保险经办机构申报下一个医疗保险年度的医疗保险缴费数额。未按照规定申报的，医疗保险经办机构按照上年度参保地在岗职工平均工资作为缴费基数来确定应当缴纳数额，核实后实际收入高于征缴基数的，按照实际收入征缴。

第十九条 有财政补助的医疗保险参保单位，其医疗保险财政补助资金由参保单位向当地财政申请预算，并由财政直接拨付到参保单位，参保单位按规定向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

第二十条 达到法定退休年龄并办理了退休手续的人员，按上年度参保地在岗职工平均工资3%左右一次性缴纳退休风险储备金。单位参保的，由单位缴纳；个人参保的，由个人缴纳。

第二十一条 参加城镇职工基本医疗保险并足额缴费至法定退休年龄时，缴费年限应当男满30年、女满25年以上，且实际缴纳城镇职工基本医疗保险费年限满15年以上的参保人员，达到法定退休年龄后，个人缴费部分不再缴纳，单位缴费部分仍由退休前的用人单位继续缴纳。

缴费年限达不到上述标准的，由用人单位按照一次性补缴办法，缴足相关医疗保险费后享受城镇职工基本医疗保险待遇。以个人身份参保的劳动年龄范围内的灵活就业人员，达到法定退休年龄时按照前款规定办理，个人缴费部分不再缴纳，单位缴费部分由个人负担。

第二十二条 原我市及属地管理的国有和大集体关破改企业下岗失业人员，自愿参加城镇职工基本医疗保险的，其在原国有和大集体企业连续工龄可以计算缴费年限，缴费年限应当男满30年、女满25年以上，且在我省从2002年（2002年以后参加工作的,从参加工作的年度）起连续缴费至退休时实际缴费年限满15年以上，退休后不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。累计缴费和实际缴费未达到国家规定年限的，可以自愿选择采取一次性补缴办法或者趸交办法缴足规定年限的医疗保险费。

城镇职工大病保险费由个人按照规定另行缴纳。

第二十三条 用人单位因关闭、破产、改制、分立、解散或者其他原因造成原单位主体不存在的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费（含大病保险费）和留足在职职工当年以及退休人员达到最低缴费年限所需的基本医疗保险费（含大病保险费），采取一次性补缴办法和趸交办法向医疗保险经办机构缴纳。

第二十四条 适用于一次性补缴办法和趸交办法的人员，按照以下规定办理：

（一）一次性补缴办法：

1.如在参保年限中参加了缴费费率8%的城镇职工基本医疗保险而缴费年限没达到规定要求的，可以按照补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，缴费费率为5%的办法进行一次性补缴。

2.如在参保年限中参加了缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险的，要改为费率为8%的城镇职工基本医疗保险，按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，一次性补缴与缴费费率为5%的差额后，再享受相应医疗保险待遇。

3.一次性补缴有困难的，可以按照在职人员标准，以不低于补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数缴费,并享受相应待遇至规定年限。

4.补缴以往缴费年限费用时，大病保险费不需补缴。

（二）趸交办法：

1.退休的参保人员办理趸交，城镇职工基本医疗保险费以趸交时上年度我市企业退休人员医疗费用人均实际支出水平为筹资标准、大病保险费以趸交时的筹资标准，按照10%递增，缴费至75周岁止，缴费年限不足15年的按照15年计算。退休风险储备金按趸交时的筹资标准缴纳。

2.未退休的参保人员办理趸交，按照8%的费率，以趸交时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数按照10%递增，缴费至计算到退休年龄止。大病保险费以趸交时的筹资标准按照10%递增，缴费至计算到退休年龄止。退休年龄后的缴费比照退休人员缴费办法。

3.凡具有正常缴费能力的企业可以为本单位达到法定退休的参保人员采取趸交办法实行退休人员社会化管理。

4.以个人身份参保的人员，由个人缴纳。

第二十五条 中断缴费后重新开始缴费的，应当将中断缴费期间的基本医疗保险费补齐，有单位的按补缴时上年度所在单位本人工资总额、灵活就业人员按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，缴费费率为参保人员补缴时上年度参保险种的缴费费率。

第二十六条 用人单位和职工应当按时缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。

第二十七条 用人单位职工首次参保且缴纳城镇职工基本医疗保险费的，从次月起享受统筹待遇。

已参保单位欠费的，医疗保险经办机构从次月起暂停统筹待遇。

用人单位欠缴医疗保险费3个月以内（含3个月）补缴所欠医疗保险费的，自补缴之日起享受医疗保险待遇，欠缴费期间可享受统筹待遇。

用人单位欠缴医疗保险费3个月以上补缴所欠医疗保险费的，自补缴之日起享受医疗保险待遇，欠缴费期间不享受统筹待遇。

第二十八条 灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险的，设置3个月统筹待遇等待期，等待期内不享受统筹待遇。

欠费或者中断医疗保险关系的灵活就业参保人员，从欠费或者中断医疗保险缴费的次月起暂停统筹待遇。对欠费或者中断医疗保险缴费3个月以内（含3个月）的，补缴后自补缴之日起享受医疗保险待遇，欠费或中断期间可享受统筹待遇。

对欠费或者中断医疗保险缴费3个月以上1年以内的，从补缴之日起享受医疗保险待遇，欠费或者中断期间不享受统筹待遇；对欠费或者中断医疗保险缴费1年以上的，欠费或者中断医疗保险关系期间不享受统筹待遇，自补缴之日起设置3个月统筹待遇等待期，等待期内不享受统筹待遇。

第二十九条 基本医疗保险费的征缴，采取单位（个人）自行缴纳、经办机构征缴和委托银行托收相结合的方式。

第四章 基本医疗保险基金管理

第三十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

基本医疗保险各险种分开建账，单独核算。

第三十一条 城镇职工基本医疗保险实行个人账户和统筹基金相结合的管理制度，用人单位缴纳的基本医疗保险费中扣除划入个人账户后的剩余部分全部计入统筹基金。

城镇职工住院医疗保险实行单建统筹管理，征缴的医疗保险费全部计入统筹基金，不设立个人账户。

统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用。

第三十二条 个人账户和统筹基金按照规定的支付范围分别核算，分开管理使用，不得相互挤占。

（一）个人账户用于参保人员门诊医疗、定点零售药店购药、住院治疗期间按照规定应当由个人负担的医疗费用、抵扣本人参加大病保险个人缴费部分。个人账户余额和利息归参保人员个人所有，不得提取现金，不得透支，结余可结转使用和继承。参保人员工作变动，个人账户随本人转移。

（二）统筹基金用于参保人员住院医疗费用和个人账户用完后的特殊慢性病门诊费用中应由统筹基金按规定支付的部分。

第三十三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹实行风险调剂金管理制度，待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式。

风险调剂金主要用于弥补各县（市、区）医疗保险待遇支付风险。

风险调剂金在本年度筹集的基本医疗保险统筹基金中按照5%的比例逐年提取，规模保持在当年基金总额的20%左右，达到规定规模后不再提取。

风险调剂金管理办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。

第五章 待遇支付

第三十四条 个人账户的划拨，法定退休年龄以下段参保人员按本人缴费基数的3.2％划入；法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段参保人员按本人缴费基数的3.8%划入。

第三十五条 医疗保险年度内住院一级定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。每次住院应当扣除相应的起付线，参保人一个医疗保险年度内累计负担起付线不超过600元。

第三十六条 城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为10万元。

第三十七条 城镇职工医疗保险年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的，由统筹基金按规定支付，计算办法为：（总医疗费用-自费医疗费用-起付线-个人先行自付费用）×支付比例，具体支付比例为：

医疗机构级别及费率类别	一级医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构
城镇职工基本医疗保险	95%	90%	85%
城镇职工住院医疗保险	90%	80%	75%

按规定办理了转诊转院手续（包括异地急诊入院）的参保人员按照统筹地区相应定点医疗机构级别的支付比例降低10%，未按照规定办理手续的支付比例降低20%。

按规定办理了异地安置手续的统筹地区外住院医疗，自办理之日起六个月内视同转诊转院，六个月后执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

第三十八条 城镇职工基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称三个目录）规定。

（一）住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城镇职工基本医疗保险按照规定的比例支付;使用乙类药品，经批准使用每支（瓶、盒）100元以上的，个人需先自付10%后，再按照规定的比例支付。

特殊药品按照省人力资源和社会保障厅相关政策执行。

（二）住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城镇职工基本医疗保险按照规定的比例支付；200元以上乙类、丙类诊疗项目，个人需先自付10%后，再按照规定的比例支付。

（三）因病情需要，经批准参保人员使用的体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价（具体按照省统一规定执行），在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%后，再按照规定的比例支付，超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。

住院床位费报销的最高限额为：统筹区内一级医疗机构、二级医医疗机构、三级医疗机构分别为每人每天15元、 20元、 25元，统筹区外为每人每天30元，低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。

第三十九条 统一全市门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。

门诊特殊慢性病管理办法按照《吉安市人力资源和社会保障局、吉安市财政局关于印发吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（吉人社字〔2016〕199号）规定执行。

第四十条 在一个医疗保险年度内，结合基本医疗保险，城镇职工大病保险政策范围内医疗费用最高支付限额为50万元。

大病保险筹资标准和待遇水平依据经济社会发展水平和上级有关政策规定进行动态调整。

适时建立城镇职工大病保险二次补偿制度。

城镇职工大病保险办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。

第六章 医疗保险服务管理

第四十一条 医疗保险经办机构应当按照有关政策规定与各定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并依据协议内容对定点医药机构及其工作人员进行监管和考核。

定点医药机构管理办法按照《吉安市人力资源和社会保障局关于转发江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（吉人社字〔2016〕150号）规定执行。

凡未与经办机构签订定点服务协议的，不得开展医疗保险业务，不得发生医疗保险基金结算。

第四十二条 住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料应当经定点医疗机构医疗保险管理科室审批同意后（急诊抢救可先用后批）方可使用，未经审批同意的医疗保险基金不予支付。

第四十三条 因本地医疗技术设备等条件限制，参保人员转本市行政区域外就诊的，须参保地二级及以上定点医疗机构出具市外转院证明，并经当地医疗保险经办机构同意，方可转外就医。

异地安置退休人员，以及市、县两级人民政府驻外法人单位参保人员可办理异地安置就医手续，按照规定享受相关医疗待遇。

参保人员出差、学习、进修、考察等原因在外突发疾病需要在外出地急诊就医的，应当在就诊后五个工作日内向参保地医疗保险经办机构报备。其医疗费用按照市外转院就医规定政策报销。

异地就医管理办法按照《吉安市人力资源和社会保障局、吉安市财政局关于印发吉安市基本医疗保险异地就医管理办法的通知》（吉人社字〔2016〕200号）的规定执行。

第四十四条 参保人员在本统筹区内定点医药机构发生的医疗费用，原则上实现刷卡即时结算。定点医药机构按照服务协议与经办机构进行清算。

第四十五条 参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医医疗费用，或者因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，未实现刷卡即时结算的，由个人先行垫付，并在规定时间内回参保地医疗保险经办机构审核报销。

第四十六条 参保人员因突发性疾病在医疗机构门诊留观抢救无效死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保人员或者家属持规定的材料到医疗保险经办机构按照规定报销医疗费用。

第四十七条 参保人员因急诊、紧急抢救在市内非定点医疗机构住院的，家属应当在入院后48小时内（节假日顺延）告知参保地医疗保险经办机构，待病情稳定后转入定点医疗机构。其在市内非定点医疗机构住院的医疗费用按照本市三级定点医疗机构住院医疗报销比例支付。

第四十八条 健全城镇职工基本医疗保险异地就医即时结算周转等制度，保障参保人员市内异地就医“一卡通”、省内异地就医、跨省异地就医即时结算。

第四十九条 参保人员因下列情况造成的医疗费用，基本医疗保险基金、大病保险基金不予支付：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的；

（六）按照有关规定不予支付的其他情形。

第七章 法律责任

第五十条 用人单位和职工拖欠、拒付基本医疗保险费的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等法律法规规定处理。

第五十一条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险基金的，由人力资源和社会保障部门责令退回，并按照规定处以罚金;情节严重的，终止服务协议；涉嫌违法犯罪的，移送公安机关等相关部门处理。

第五十二条 参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇职工基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付。已经支付的，予以追回，并暂停其城镇职工基本医疗保险待遇，涉嫌违法犯罪的，移送公安机关处理。

第五十三条 城镇职工基本医疗保险工作人员在基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附则

第五十四条 公务员医疗补助、离休干部单独统筹等医疗保险照顾人员医疗保障以及企业补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入市级统筹，其管理办法按照原规定执行。

第五十五条 市人力资源和社会保障局、市财政局应当根据国家和省有关政策规定，结合我市经济社会发展水平、城镇职工医疗保险基金运行情况，及时对基本医疗保险和大病保险筹资标准、待遇水平进行动态调整。

第五十六条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇职工医疗费用，由各级人民政府统筹解决。

第五十七条 本办法自2018年1月1日起施行。凡以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新政策出台的，按照国家和省政策调整执行。